社會保險基金先行支付暫行辦法
2021.06.08



 




(2011年6月29日人力資源和社會保障部令第15號公布 根據2018年12月14日《人力資源社會保障部關于修改部分規章的決定》修訂)
  第一條 為了維護公民的社會保險合法權益,規范社會保險基金先行支付管理,根據《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱社會保險法)和《工傷保險條例》,制定本辦法。
   第二條 參加基本醫療保險的職工或者居民(以下簡稱個人)由于第三人的侵權行為造成傷病的,其醫療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。超過第三人責任部分的醫療費用,由基本醫療保險基金按照國家規定支付。
  前款規定中應當由第三人支付的醫療費用,第三人不支付或者無法確定第三人的,在醫療費用結算時,個人可以向參保地社會保險經辦機構書面申請基本醫療保險基金先行支付,并告知造成其傷病的原因和第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的情況。
  第三條 社會保險經辦機構接到個人根據第二條規定提出的申請后,經審核確定其參加基本醫療保險的,應當按照統籌地區基本醫療保險基金支付的規定先行支付相應部分的醫療費用。
  第四條 個人由于第三人的侵權行為造成傷病被認定為工傷,第三人不支付工傷醫療費用或者無法確定第三人的,個人或者其近親屬可以向社會保險經辦機構書面申請工傷保險基金先行支付,并告知第三人不支付或者無法確定第三人的情況。
  第五條 社會保險經辦機構接到個人根據第四條規定提出的申請后,應當審查個人獲得基本醫療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況,并按照下列情形分別處理:
 ?。ㄒ唬τ趥€人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當按照工傷保險有關規定,用工傷保險基金先行支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金退還先行支付的費用;
 ?。ǘτ趥€人所在用人單位已經依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付工傷醫療費用;
 ?。ㄈτ趥€人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,且在認定工傷之前基本醫療保險基金有先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付超出基本醫療保險基金先行支付部分的醫療費用,并向基本醫療保險基金償還先行支付的醫療費用。用人單位在規定時間內不支付其余部分醫療費用的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付;
 ?。ㄋ模τ趥€人所在用人單位未依法繳納工傷保險費,在認定工傷之前基本醫療保險基金無先行支付的,社會保險經辦機構應當在3個工作日向用人單位發出書面催告通知,要求用人單位在5個工作日內依法支付全部工傷醫療費用;用人單位在規定時間內不支付的,社會保險經辦機構應當用工傷保險基金先行支付。
  第六條 職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費,發生工傷事故的,用人單位應當采取措施及時救治,并按照規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
  職工被認定為工傷后,有下列情形之一的,職工或者其近親屬可以持工傷認定決定書和有關材料向社會保險經辦機構書面申請先行支付工傷保險待遇:
 ?。ㄒ唬┯萌藛挝槐灰婪ǖ蹁N營業執照或者撤銷登記、備案的;
 ?。ǘ┯萌藛挝痪芙^支付全部或者部分費用的;
 ?。ㄈ┮婪ń浿俨?、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇,法院出具中止執行文書的;
 ?。ㄋ模┞毠ふJ為用人單位不支付的其他情形。
  第七條 社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后,應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知,要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇,告知其如在規定期限內不按時足額支付的,工傷保險基金在按照規定先行支付后,取得要求其償還的權利。
  第八條 用人單位未按照第七條規定按時足額支付的,社會保險經辦機構應當按照社會保險法和《工傷保險條例》的規定,先行支付工傷保險待遇項目中應當由工傷保險基金支付的項目。
  第九條 個人或者其近親屬提出先行支付醫療費用、工傷醫療費用或者工傷保險待遇申請,社會保險經辦機構經審核不符合先行支付條件的,應當在收到申請后5個工作日內作出不予先行支付的決定,并書面通知申請人。


返回列表
微信 ×